2023广州医保政策解读

《广州市社会医疗保险规定》（以下简称《规定》）于2022年10月25日经广州市人民政府第16届22次常务会议审议通过，自2022年12月1日起施行。为做好该《规定》的实施工作，具体解读如下：

一、规章制定背景

《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号，以下简称123号令）为我市医疗保险领域的基础性制度，于2015年7月1日起施行。123号令施行以来，规范了我市社会医疗保险关系，满足参保职工和居民多层次的医疗保障需求，为推进广州市医疗保障事业的发展，减轻群众就医负担、增进民生福祉和维护社会和谐稳定提供了强有力的制度支持。

近年来，医疗保障领域自上而下大幅度改革，改革文件不断出台。作为一部七年前施行的政府规章，123号令与国家、省改革要求和本市经济社会发展情况已不相适应。

为贯彻落实医疗保障领域的改革要求，并实现制度的统一性和规范性，我市采取废旧立新的立法技术，制定《规定》，同步废止123号令。

二、规章制定依据

《规定》以《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《工伤保险条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》《广州市社会医疗保险条例》等法律、法规、文件作为制定依据或者参考。

同时，《规定》坚决贯彻落实改革需求。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔〕14号）、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔〕39号）、《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔〕28号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔〕5号）、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔〕45号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔〕33号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔〕56号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等一系列改革文件精神，在《规定》条款中体现。

三、规章制定原则和目标

《规定》坚持以习 近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习 近平法治思想。习 近平总书记在十九届中央政治局第二十八次集体学习时强调，社会保障体系建设要坚持国家顶层设计，各地区不能自行其是、搞变通。《规定》严格对照国家和省医疗保障待遇清单，一是明确医保制度框架；二是删除123号令对起付标准、缴费比例等方面的具体规定，为后续改革预留政策空间。对于改革文件有明确标准、可以直接落地执行的，在《规定》中明确按国家、省文件执行，如个人账户的划入资金标准和管理；改革文件无明确标准的，《规定》不做具体规定，另行制定规范性文件衔接，形成配套的制度体系。

《规定》紧紧围绕民生立法的宗旨和特点，坚持以人民为中心，坚持立法为人民服务。作为一部民生立法，《规定》直面全市一千多万参保群众，承托起他们“病有所医，病有所保”的根本诉求，因此，《规定》在整体内容和具体制度细节中，体现以人民健康为中心，体现医保立法的温度。

四、规章主要内容

《规定》共26条，主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、基本医疗保险参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。

（一）灵活适应改革要求。为了增加制度的包容性和稳定性，更好地坚持国家顶层设计，更好地贯彻落实中央决策部署和各项改革方案，在本规章中使用了指引性规定。如第七条明确港澳台和外国人参加职工医保按国家规定办理；第十六条明确职工医保统筹基金、城乡居民医保基金不予支付范围按国家、省规定执行；第十七条明确职工医保个人账户计入标准和管理按照省规定执行等。

（二）增加参保人员权益。一是扩大我市社会医保制度的覆盖面。第六条规定就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员，符合国家、省规定的，可参加职工医保；第八条规定在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人、居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民可参加城乡居民医保；第十条规定“退役士兵”和“刑满释放人员”可中途参加城乡居民医保。二是最大程度保护职工权益。第十二条规定用人单位因不参保或不按时缴费而补缴职工医保费的，参保职工的医保个人账户均可按照补缴医保费对应期间适用的个人账户计入标准补计入资金。第十五条规定职工基本医疗保险参保人员，同步享受职工大额医疗费用补助待遇。

（三）保持社会医保政策的延续性。从实际工作需要出发，《规定》保留了123号令部分内容，如第十三条规定政府资助缴费具体条件和指引，第二十二条规定基本医疗保险变更及待遇调整，第二十四条规定跨年度就医结算方法等。

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