广州市城乡居民大病医疗保险办法政策解读

一、为什么要修订我市城乡居民大病医疗保险政策？修订的主要原则是什么？

为贯彻落实国家、省关于开展城乡居民大病医疗保险（以下简称大病保险）的有关文件精神，2017年12月修订出台了《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知》（穗府办规〔2017〕23号）（以下简称23号文）。2019年12月，根据国家、省有关规定，制定出台《广州市医疗保障局 广州市财政局关于调整广州市城乡居民社会医疗保险和城乡居民大病医疗保险有关规定的通知》（穗医保规字〔2019〕13号）（以下简称13号文），进一步降低了大病保险起付标准和提高了待遇保障水平。

因23号文将于今年底到期，为持续做好广大参保群众基本医疗保障工作，确保政策延续性和稳定性，根据国家、省有关要求，结合实际，现进行到期修订。本次修订原则主要是将13号文的政策待遇规定整合进《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（以下简称《办法》），并适当规范有关表述。

二、本次修订后，大病保险的待遇支付政策是怎样的？最高支付限额如何规定？

在一个城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，大病保险资金将按以下标准支付：一是属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%；全年累计3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付75%。二是全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由大病保险资金支付90%。

在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元。连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员，大病保险资金年度最高支付限额提高至45万元。

三、大病保险对困难群众的待遇支付政策有怎样的倾斜政策？

参加了城乡居民医疗保险，且享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，大病保险政策按照国家有关规定对其予以倾斜。一是其起付标准更低，仅为3500元。二是报销比例更高，全年累计个人自付费用3500元以上（不含3500元）、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付80%。三是没有年度最高支付限额限制。

四、对承办商保机构的服务质量如何评估？

市医疗保障经办机构建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算结果挂钩，激励约束商业保险机构做好大病保险经办服务。

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